|
|
[ главная / библиотека / Нэнси Мак-Вильямс ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА]
скачать всю книгу
Нэнси Мак-Вильямс ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Нэнси Мак-Вильямс
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА
Понимание структуры личности
в клиническом процессе
Nancy McWilliams
PSYHOANALYTIC DIAGNOSIS
Understanding Personaly Structure in the Clinical Process
Эта книга замечательна во многих отношениях. Написанная блестящим профессионалом высочайшего уровня, она уже вошла в золотой фонд анали-тической классики и стала бестселлером в тех странах, где была издана. В России она выходит спустя всего четыре года после первой публикации.
Это один из самых современных базовых учебников по психоаналитиче-ской диагностике личности, написанный прекрасным языком и содержащий стройное синтезированное изложение существующих психоаналитических подходов к структуре личности и конкретные практические рекомендации по проведению психоаналитической терапии с разными типами пациентов.
Книга, несомненно, будет интересна и полезна психотерапевтам, психиат-рам, психологам-консультантам, студентам, педагогам и всем, кто интересу-ется глубинной психологией.
СОДЕРЖАНИЕ
М.В. Глущенко. Предисловие к русскому изданию 5
Благодарности. Перевод М. Глущенко 9
Предисловие. Перевод М. Глущенко 13
Введение. Перевод М. Глущенко 16
Часть I. КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 21
1. Зачем нужен диагноз? Перевод А Шуткова 22
2. Психоаналитическая диагностика личности. Перевод
А. Шуткова 37
3. Уровни развития организации личности. Перевод А Шуткова,
М. Глущенко 63
4. Клиническое приложение уровней развития организации
личности. Перевод А Шуткова, Д. Шаталовой 95
5. Первичные (примитивные) защитные процессы. Перевод
В. Сидоровой 130
6. Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы.
Перевод М. Глущенко 155
Часть I. ТИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ХАРАКТЕРОВ 191
7. Психопатические (асоциальные) личности. Перевод
М. Глущенко, К. Ягнюк 197
8. Нарциссические личности. Перевод М. Глущенко 219
9. Шизоидные личности. Перевод М. Глущенко 246
10. Параноидные личности. Перевод М. Глущенко 266
11. Депрессивные и маниакальные личности. Перевод
М. Глущенко, К. Ягнюк 293
12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные
[SELF-DEFEATING] личности. Перевод З. Зиминой 331
13. Обсессивные и компульсивные личности. Перевод Н. Лоховой 358
14. Истерические или театральные (HISTRIONIC) личности.
Перевод А Шуткова 388
15. Диссоциативные личности. Перевод М. Глущенко 415
Литература 445
Приложение. Пример диагностического интервью. Перевод
М. Глущенко 473
ОТ ХАОСА — К СТРУКТУРЕ,
ОТ СИМПТОМА — К ЛИЧНОСТИ
Книга, которую вы держите в руках, замечательна во многих отношениях. Написан-ная блестящим профессионалом высочайшего уровня и, без преувеличения, очарова-тельной женщиной, она уже вошла в золотой фонд аналитической классики и стала бестселлером в тех странах, где была издана. Не менее замечателен тот факт, что в России она выходит спустя всего 4 года после первой публикации, благодаря чему мы с вами имеем возможность своевременно воспользоваться плодами труда автора и полу-чить знание, что называется, “из первых рук” (многие из работавших над русским пе-реводом книги имели удовольствие участвовать в семинарах Нэнси Мак-Вильямс в Мо-скве, где, благодаря таланту и обаянию автора, “сухая теория” на их глазах превраща-лась в зеленеющее “древо жизни”; это ощущение мы и старались передать при работе над переводом).
Что же представляет собой эта книга, и в чем ее ценность? Можно считать, что это — самый современный базовый учебник по психоаналитической диагностике лич-ности, написанный прекрасным языком и содержащий стройное синтезированное из-ложение существующих психоаналитических подходов к структуре личности и кон-кретные практические рекомендации по проведению психоаналитической терапии с каждым типом пациентов. Возможно, для читателя из страны, где психоаналитическая культура и традиция достаточно развиты, такого представления было бы достаточно. Но, как нам кажется, для российского читателя выход этой книги на русском языке мо-жет быть более значимым, чем просто издание еще одного учебника по узкой специ-альности.
В последние годы, благодаря изменениям, свидетелями которых мы являемся, мы получаем возможность приобщиться к тому культурному пласту, который при своем зарождении бурно развивался и в России, но от которого мы были отрезаны долгие годы, — к психоанализу как “практической философии”, способу понимания психиче-ской жизни и методу лечения.
В этом контексте книга Нэнси Мак-Вильямс для нас особенно событийна, так как имеет дело непосредственно с самим предметом психоаналитического осмысления и вмешательства — со структурой личности, представляя ее в развитии, что, собственно, и является сутью психоаналитического подхода. Вот это аналитическое понимание с позиции развития оказало заметное влияние на всю западную психологию и психиат-рию, найдя свое выражение и в классификации психических расстройств, и в терапев-тических подходах. И, безусловно, оно представляет определенную новизну в сравне-нии с тем дискретно-описательным диагностическим подходом, который, в силу из-вестных исторических и общественных обстоятельств, укоренился в отечественной психиатрии и клинической практике. Таким образом, эта, достаточно революционная для нашего читателя, книга даст специалистам возможность начать говорить со своими коллегами во всем мире на одном языке.
Второе безусловное достоинство книги — ее интегративный подход. Она охватывает важнейшие теории формирования личности, получившие развитие за вековую историю психоанализа и имеющие наибольшее клиническое значение — от теории драйвов и неврозов Фрейда, включая Эго-психологию, Сэлф-психологию (или психологию собст-венного “Я”), традицию объектных отношений, до самых современных межличностных подходов, — и представляет их в виде стройной, внутренне структурированной разви-вающейся системы. Логической кульминацией этого развития явилось построение “ди-агностической системы координат”, включающей два измерения: (1) уровень развития личности (определяющий степень психологического благополучия или нарушения ин-дивида) и (2) тип организации характера (придающий каждому человеку его уникаль-ную неповторимость и, в то же время, роднящий его с другими представителями рода человеческого).
Таким образом, каждого человека можно описать как имеющего определенный уро-вень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип органи-зации характера (истерический, параноидный, депрессивный и так далее). Это будет означать, что данному человеку свойствен определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить декомпенса-цию в виде соответствующего расстройства.
Следует сразу обратить внимание читателя на непривычную для наших специали-стов терминологию: речь идет об определении “пограничной” (borderline) психопатоло-гии. В отечественной психиатрии термин “пограничные психические расстройства” применяется к “нерезко выраженным нарушениям, граничащим с состоянием здоровья и отделяющим его от собственно патологических психических нарушений” и к рас-стройствам, “характеризующимся, главным образом, проявлениями так называемого невротического уровня нарушений” (Александровский Ю.А., 1993). В психоаналитиче-ской традиции “пограничная личностная организация” или “пограничные расстройства” являются самостоятельной диагностической категорией и занимают в континууме раз-вития (первом измерении в “системе координат” по Мак-Вильямс) “пограничное” место между психотическими и невротическими организациями, качественно отличаясь и от тех, и от других.
Другое терминологическое разночтение связано с термином “психопатия”. В отече-ственной психиатрии психопатии — это любые стойкие характерологические наруше-ния, препятствующие адаптации. В современном психоанализе антисоциальной психо-патией принято называть тип организации личности, характеризующийся антисоци-альными паттернами поведения.
Существенным и новым по сравнению с отечественным подходом является выделе-ние в качестве одного из типов структуры характера диссоциативной (“множествен-ной”) личности. В истории психоанализа существовали различные взгляды на проис-хождение и распространенность этого явления. В последние годы увеличилось количе-ство литературы об этом “экзотическом” нарушении и сложилось представление о дис-социации как о постоянном проявлении синдрома хронического посттравматического стресса. При этом открывается возможность эффективной терапии многих страдающих людей, которые раньше не попадали в число пациентов или получали несоответст-вующее лечение в силу неверного диагноза.
Диагностика, таким образом, приобретая целостность и объемность, позволяет по-нять не только особенности психологии каждого человека в их развитии, но и то, как именно следует ему помогать. Книга ценна именно своей практической направленно-стью и рекомендациями по проведению психотерапии (или психоанализа) с каждым типом пациентов, рекомендациями, основанными на глубоком и тонком понимании его уникальной индивидуальности. Студенты, обучающиеся психотерапии, и уже практи-кующие специалисты, несомненно, оценят по достоинству конкретные и содержатель-ные рекомендации автора, проверенные ее многолетней психотерапевтической прак-тикой.
Исключительно привлекательное достоинство книги Нэнси Мак-Вильямс — изуми-тельно ясный и выразительный язык, которым она написана. “Базовый учебник” чита-ется на одном дыхании, как захватывающий роман. В этом смысле автор является хра-нителем и продолжателем лучших традиций основоположника психоанализа Зигмунда Фрейда, произведения которого, как известно, отличаются ясностью изложения и изя-ществом стиля. Книга совершенно лишена даже малейшей степени профессионального снобизма и не перегружена саморефлексией, иногда затрудняющих восприятие неко-торых аналитических текстов. Благодаря сочувственному и эмпатичному изображению личностных проблем и их происхождения книга несет мощный гуманистический заряд.
Несколько слов о переводе. Он осуществлен группой выпускников Академической школы профессиональной психологии. Фактически, именно благодаря системе обуче-ния в этой Школе, где психоаналитическая традиция принята в качестве его необхо-димой основы, удалось осуществить переводы целого ряда классиков современного психоанализа, ранее не издававшихся в России. При работе над “Психоаналитической диагностикой” мы старались сохранить своеобразие и выразительность авторского сти-ля. В терминологическом отношении мы ориентировались на недавно вышедший клас-сический труд Х. Томэ и Х. Кэхеле “Современный психоанализ” (перевод под редакцией А.В. Казанской), а также на уже устанавливающееся в профессиональной аналитиче-ской среде словоупотребление. В тексте, где это необходимо, даются варианты пере-вода терминов и пояснения, позволяющие, на наш взгляд, уточнить понимание. Будем рады, если чтение этой книги доставит Вам такое же удовольствие, какое мы испыта-ли, работая над ее переводом.
Отдельную благодарность хочется выразить сопредседателю Восточноевропейского комитета международной психоаналитической ассоциации миссис Хан Гроен-Праккен (Голландия) за ее рекомендацию первоочередной важности этой книги для нас.
М.В. Ромашкевич, М.В. Глущенко
БЛАГОДАРНОСТЬ
Эта книга — синтез моего интеллектуального багажа, терапевтического и жизнен-ного опыта, более 30 лет которого посвящено изучению индивидуальной структуры личности и преподаванию этой дисциплины. Поэтому моя признательность очень ве-лика, и я теряю надежду полностью выразить ее всем, но обязательно хочу назвать следующих людей.
Мои преподаватели — Дороти Пиви и покойная Маргарет Фарди, знавшие об инди-видуальной психологии больше других психологов, положили прекрасное начало мо-ему обучению понимания личности, когда я была еще подростком. Даниэль Огилви, руководитель моей диссертационной работы, а позже руководитель отделения, где я работала, познакомил меня с традицией персонологии и теорией объектных отноше-ний. Джордж Этвуд, мой дорогой друг, показал, как подходить к людям, сохранять при этом новизну взгляда, уважение к уникальности каждого человека, как уходить от формул; кроме того, он убедил меня заняться докторской диссертацией на тему харак-терологического альтруизма, предрасположения, которое он собой и являет. Покойный Сильван Томкинс был вдохновенным учителем и мыслителем. Иради Саесси дал пре-восходную подготовку в формальном психиатрическом диагнозе.
Факультет психоанализа Национальной психологической ассоциации осуществляет психоаналитическое обучение целостно, профессионально и мудро. Микаэла Бабакин, Эммануэль Хаммер, Эстер Менакер, Милтон Робин, Алан Роланд, Генри Синдос и по-койная Дорис Бернстейн были особенно талантливыми преподавателями, а Стенли Молдавски — уникальным аналитиком контроля. Мой наставник и друг Артур Робинс задолго до того, как концепции отношений стали основным руслом анализа, учил меня тому, как ставить диагноз, используя не только свои умственные, но и эстетические, эмоциональные, интуитивные и чувственные способности. Я приношу извинения за обращение к столь многим его идеям без ссылок на него; мне трудно точно опреде-лить, какое клиническое знание от кого получено, но большая часть того, что я знаю, безусловно, берет начало в его супервизиях.
Мои коллеги в Институте Психоанализа и Психотерапии Нью-Джерси непрерывно дают мне пищу для размышлений. Особенно я хочу поблагодарить Джозефа Брауна, Кэрол Гудхат, Сесил Крауз, Стенли Лепендорф, Юдит Фелтон Логью, Питера Ричмана, Хелену Шварцбах и Флойда Тернера за их дружбу и поддержку в течение 20 лет, а также Джина Киардиелло за критику всей рукописи и точные примечания. Моя призна-тельность Альберту Шайри намного больше того, что я могу выразить в словах. Также я благодарна факультету, сотрудникам и администраторам Высшей школы прикладной и профессиональной психологии Рутжерс-Университета, которые продемонстрировали замечательный пример уважительного и творческого сотрудничества, несмотря на ра-дикальные разногласия. Сандра Харрис, Стенли Мессер, Рут Шульман и Сью Райт под-держивали мое преподавание и профессиональный рост в течение многих лет. Джим Уолкап и Луис Сасс критиковали каждую часть рукописи этой книги с необыкновенным тактом и заботой. Многие студенты IPPN и GSAPP — слишком многие, чтобы их можно было перечислить, — оказались щедрыми на свои полезные комментарии в адрес этой книги.
Другими моими коллегами, кто прямо или косвенно способствовали этому предпри-ятию, были: Хилари Хейс, на протяжении двух десятилетий поощрявшая меня разви-вать мои идеи; Отто Кернберг, поделившийся своим ограниченным временем и своим богатым интеллектом в начале этого проекта; Барбара Менцель, профессиональная экспертиза и общение с которой были одинаково ценны; Фред Пайн, поддержавший это предприятие со свойственным ему великодушием; Артур Райсман и Диана Суф-ридж, которые познакомили меня с теорией контроля-овладения в самых ранних ее воплощениях; Николас Сьюсалис, поделившийся своим впечатляюще сострадательным профессиональным знанием психопатии и осуществивший критический анализ главы 7; а также Томас Тюдор, который сделал обзор главы 15, но, что еще важнее, предоста-вил мне литературу о клиентах с диссоциативными расстройствами задолго до того, как большинство специалистов в области душевного здоровья выразило желание серь-езно заняться этой группой. Я также очень признательна тем терапевтам, которые об-ращались ко мне для супервизии; представляя свои собственные попытки в деле по-мощи клиентам, они способствовали и моему развитию. Я благодарю также все группы специалистов из Нью-Джерси, благодаря которым я проверяла и развивала эти идеи. Спасибо всем большое!
Мой редактор, Китти Мур, приняла концепцию этой книги и занялась ей с неизмен-ным энтузиазмом и радостью. Мне чрезвычайно помогли первые рецензенты Гилфор-да: Бертрам Карон, с его страстным обязательством помочь всем отчаявшимся, недо-леченным и психотическим пациентам, которые меня всегда посещали, чувствуя, что этот труд подает им надежду; а также Давид Волицкий, с его детальной и ободряющей критикой, победившей мое сопротивление движению вперед.
Что касается неспецифических, но принципиально важных влияний — поскольку большая часть того, что я знаю про терапию, является скорее глубоко эмпирическим, нежели интеллектуальным, — я, полагаясь на моего аналитика, покойного Луиса Бер-ковица, и его преемников (Эдит Шеппард и Теодор Гринбаум), представляю то, что является наиболее верным и способствующим излечению в аналитической традиции. Несколько людей из моего ближнего окружения, не являющиеся терапевтами, неиз-менно терапевтичны по отношению ко мне. Мой муж, Кэри, познакомивший меня с Фрейдом 30 лет назад, не только на словах оказывал постоянную поддержку моим профессиональным устремлениям, но и активно способствовал им, оставаясь равным партнером и родителем на протяжении всего времени. Наши дочери, Сьюзен и Хелен, с готовностью примирились со странным занятием их матери, часами сидящей за порта-тивным компьютером; кроме того, в психологии они научили меня большему, чем мог-ла бы дать любая теория. Нэнси Шварц подвергла проницательной критике часть ру-кописи с точки зрения образованного, но не являющегося специалистом в этой области читателя. Ричард Тормей, который приветствовал с любезностью и великодушием все укрепляющуюся дружбу, преодолел мое сопротивление освоению компьютерной гра-мотности, и, с дружественными, но беспрестанными придирками, которые мог вынести только ветеран преподавания и кушетки, заставлял продолжать работу. Шерил Уот-кинс самоотверженно вдохновляла меня на каждом шагу, разливая шампанское по случаю каждого пройденного этапа и сделав свой дом убежищем от бремени работы.
Наконец, те люди, которые внесли самый значительный вклад в эту книгу, должны остаться неназванными; я надеюсь, они представляют себе, как многому они меня нау-чили. Быть психоаналитическим терапевтом — это самый непосредственный способ, который я нашла для удовлетворения своего желания прожить более чем одну жизнь в то короткое время, которое отпущено каждому из нас. Я не только приобрела знания о том, что это такое — быть алкоголиком, или депрессивным, или “булимиком”; я ощути-ла также, что значит быть расторгающим брак юристом, ученым, раввином, кардиоло-гом, геем-активистом, дошкольным воспитателем, механиком, офицером полиции, мед-сестрой в палате интенсивной терапии, матерью на пенсии, актером, студентом-медиком, политическим деятелем, художником и многими другими людьми.
Мне всегда казалось удивительным, что можно с энтузиазмом, которому позавидо-вал бы любой сторонний наблюдатель, оказаться полезным для других и зарабатывать себе на жизнь одновременно. Мои пациенты — мои первые вдохновители в этой по-пытке описать одну из областей психоаналитического знания. Я выражаю особую бла-годарность тем клиентам, которые читали и одобрили публикацию случаев из их соб-ственного лечения в следующих главах настоящей книги: особая благодарность Вам за это.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Мое желание написать начальный учебник по диагнозу характера развивалось по-степенно, в течение нескольких лет преподавания психоаналитических концепций бу-дущим терапевтам в Высшей школе прикладной и профессиональной психологии при Рутжерс-Университете. Хотя и существует некоторое количество хороших книг по ди-агностике, большинство из них ориентировано на клинический материал, соответст-вующий категориям последней редакции “Руководства по диагностике и статистике психических нарушений (DSM) Американской психиатрической ассоциации, нозологи-ческие категории которого классифицируют типы психопатологии скорее описательно, нежели следуя определенным теориям психологии.
Категории психопатологии двух первых редакций DSM отражали неявный, но разли-чимый психоаналитический уклон. Переход от внутренне структурированной нозологии к чисто описательной был в чем-то полезен для психотерапевтов, и теперь эти явно противоположные пути концептуализации психологических проблем хорошо развиты. Однако я обнаружила, что те из моих студентов, которые хотели понять индивидуаль-ные различия в соответствии с психоаналитической моделью, в настоящее время не имеют текстов, которые бы объясняли концепции, с помощью которых аналитически ориентированные терапевты понимают и лечат своих клиентов. Когда я рассказывала им, как общая психоаналитическая “доктрина” рекомендует подходить к определенным типам личности, они интересовались, где можно найти эту доктрину в организованном и разъясненном виде.
Сегодня таких источников не существует. Классический том Феничела (Fenichel, 1945) слишком сложен для обучающихся терапевтов, особенно сейчас, когда аналити-ческий подход представлен в системе высшего образования одной или двумя лекциями по фрейдовской теории драйвов с акцентом на ее забавности, за которыми следуют “клевания носом” под Эриксона. Кроме того, работа Феничела сильно устарела: важ-ные разработки Эго-психологии, теории объектных отношений и сэлф-психологии в ней не представлены. Некоторые психоаналитически ориентированные учебники по патопсихологии охватывают более традиционные диагностические концепции, но без упора на характер как таковой и без большого внимания к тому, как выявленные лич-ностные
паттерны должны влиять на тон и содержание терапевтической работы.
Далее в этой книге я хочу представить психоаналитическое понимание структуры личности в заинтересованном и симпатизирующем духе, а также продемонстрировать клиническую полезность хорошего диагностического заключения. В этом предприятии я обязана Мак-Кинону и Мичелсy, чья книга “Психиатрическое интервью в клинической практике” (MacKinnon & Michels, “The Psychiatric Interview in Clinical Practice”, 1971) яв-ляется единственной известной мне книгой, представляющей идею, подобную той, что я представляю здесь. Сегодня эта книга уже несколько устарела, так как, несмотря на сохраняющуюся ценность в освещении многих состояний, в ней не отражены более современные концепции — пограничная, мазохистическая (саморазрушительная), нар-циссическая и диссоциативная психологии.
Отход от нозологии, основанной на психодинамике, привел к тому, что многим со-временным студентам незнакомы важные понятия, о которых предыдущее поколение терапевтов было, по крайней мере, осведомлено. Например, исключение термина “ис-терический” из раздела “Личностные расстройства” третьей редакции DSM (DSM-III; Американской психиатрическая ассоциация, 1980) и последующих руководств лишило начинающих терапевтов исторически важной, клинически значимой и согласующейся с техникой концепции. Поскольку это и подобные исключения препятствуют общению между обучающимися сейчас диагностами и теми, для кого остаются значимыми тра-диционные понятия, начинающие терапевты оказываются в невыгодном положении как в практическом, так и в образовательном плане.
Поэтому в этой книге я попыталась восполнить дефицит, обнаруженный мною в обучении психотерапии сегодняшних студентов. Для тех читателей, которые считают себя психодинамически ориентированными, эта книга послужит введением в психо-аналитическое осмысление диагностики, которое может быть разработано, детализи-ровано и переработано по мере их созревания в качестве клиницистов, а также сопос-тавит сложность человеческих состояний в целом с особенностями каждого отдельного человеческого существа в частности. Для тех, кто не придерживается психодинамиче-ских способов работы вследствие неприятия некоторых допущений, присущих анали-тическому подходу, либо вследствие того, что выбранная ими область человеческих отношений сама по себе не требует приложения психоаналитических концепций как главного метода, книга будет полезна в развитии адекватной психоаналитической гра-мотности и возможности понимать, о чем говорят их психоаналитически ориентиро-ванные коллеги.
Предполагаемая аудитория этой книги — студенты, получающие образование в об-ласти социальной работы и психологии, врачи психиатрических клиник и диспансеров, медсестры психиатрических отделений, консультанты, семейные и системные терапев-ты, кандидаты в аналитики. Мне будет приятно, если также окажется, что обсуждение диагностических концепций и их приложений в терапии я организовала достаточно оригинально, чтобы сделать книгу интересной для более опытных практиков.
Когда я впервые решила, что психоаналитическая психотерапия является моим при-званием, я добилась встречи с учеником Фрейда Теодором Рейком (Theodor Reik), ко-торый продолжал практиковать в Нью-Йорке, и спросила его, что бы он посоветовал молодому человеку, начинающему свою терапевтическую карьеру. “Во-первых, вы должны быть проанализированы”, — ответил он с непередаваемо изящным венским акцентом. Это лучший ответ, который я когда-либо получала, и он остается верным и сегодня. Самый надежный способ прочувствовать диагностические положения — ис-следование своих собственных внутренних сфер (пограничных, психотических и невро-тических), также как и изучение всех намеков на процессы, которые у некоторых пре-вращаются в черты характера.
Эта книга будет полезна ровно настолько, насколько позволит психология читателя. Сострадательное и уважительное принятие других возможно в той степени, в которой у человека открыт доступ к пониманию и принятию динамики собственной личности. Учебник не может заменить глубину личностного прозрения. Он также не сможет обеспечить глубокого и заразительного убеждения в большей эффективности работы после прохождения личной терапии. Но если изложенные мною аналитические кон-цепции сформируют структуру, позволяющую чуткому терапевту переживать по отно-шению к страдающему пациенту сложные аффективные, интуитивные, чувственные и мысленные реакции, а также черпать в них вдохновение, я могу считать свою задачу выполненной.
ВВЕДЕНИЕ
Большая часть изложенного здесь материала представляет собой результат накоп-ления психоаналитической мудрости. Однако вдумчивый читатель поймет, что настоя-щая книга является моим собственным синтезом этой мудрости и отражает свойствен-ные именно моему складу ума выводы, интерпретации и экстраполяции. Например, организация характерологических возможностей по двум осям, которая, как я считаю, с очевидностью вытекает из психоаналитических теорий и метафор, может показаться надуманной тем аналитикам, кто представляет себе разнообразие человеческих лично-стей в других образах, составляющих другой спектр. В ответ я могу сказать: такое гра-фическое представление оказалось ценным для моего опыта ознакомления относи-тельно неподготовленных студентов со всем обилием психоаналитических концепций, разработанных более чем за целое столетие.
Главная цель настоящей книги — повышение уровня практики, а не разрешение ка-ких-либо концептуальных и философских проблем, которыми переполнена психоана-литическая литература. Я больше заинтересована в том, чтобы быть педагогически полезной, чем “правильной”. Во всех главах постоянно присутствует акцент на отно-шении психодинамических формулировок к искусству психотерапии. Я не верю, что можно научить какой-то особой “технике” в отсутствие понимания типа человека, к которому эта техника применяется, и в отрыве от передачи базовых терапевтических установок, включающих заинтересованность, уважение, сострадание, преданность, целостность и готовность к признанию своих ошибок и ограничений.
Замечания относительно терминологии
Регулярные попытки “очистить” речь способствовали широкому распространению неправильного понимания психоаналитических традиций. Каковыми бы ни оказались подлинные намерения людей, создававших какие-то специфические психологические термины и обозначения для определенных состояний, эти термины все время получали негативное дополнительное значение. Язык, предназначенный для того, чтобы слу-жить просто средством описания — фактически, чтобы заменить прежние нагруженные смыслом слова, — приобретает оценочный оттенок и при использовании непрофессио-налами имеет “патологизирующий” смысл. Некоторые темы неизбежно возмущают спо-койствие людей, и как бы осторожно мы бы ни пытались говорить о них на языке, не содержащем оценки, слова, которые мы для этого используем, с годами приобретают некоторый уничижительный оттенок.
Пример такого рода — термин “антисоциальная личность” (в 1835 году это явление называлось “моральным безумием”). Позже этот термин был заменен на “психопатию”, а потом — на “социопатию”. Каждое изменение было вызвано стремлением дать бес-покоящему явлению описательное, безоценочное обозначение. Тем не менее, степень беспокойства, которую это нарушение вызывает, фактически контаминировала каждое слово, выбранное для данного понятия, даже безотносительно к сфере морализации. Нечто подобное имело место в случае удачных преобразований: “инверсии” — в “де-виацию” (отклонение), “гомосексуальности” — в название “гей”. Недавно я услышала, как 9-летняя девочка говорила с пренебрежением о какой-то идее, потому что, как она насмешливо заметила, она (идея) была “слишком голубая” (“too gay”). По-видимому, любое явление, которое может так или иначе беспокоить людей, провоцирует эти бес-полезные поиски “незаклеймляющего” языка. Так происходит и с непсихологическими терминами; например, это чрезвычайно характерно для теперешних разногласий по поводу политической корректности. Одним из результатов такого обреченного пред-приятия по очистке языка является следующее: чем старше определенная психологи-ческая традиция, тем более негативна, осудительна и причудлива ее терминология. Быстрое распространение, искажение и неправильное использование психоаналитиче-ских терминов как специалистами в области душевного здоровья, так и не только ими, является настоящим несчастьем для психодинамической традиции.
Парадоксально, но другим бременем для репутации психоанализа оказалась его привлекательность. По мере того, как его концепции получали распространение, они приобретали не только осуждающее, но также и упрощенное значение. Полагаю, что психоаналитически наивному читателю будет трудно относиться непредвзято к прила-гательному “мазохистический”, не реагируя на это таким образом, что человек, опре-деляемый именно так, любит боль и страдания. Такая реакция понятна, но невежест-венна; история психоаналитической концепции мазохизма изобилует гуманистичными, проницательными, полезными и нередукционистскими наблюдениями, касающимися того, почему некоторые люди периодически ставят себя в болезненные для них ситуа-ции, несмотря на то, что часто сознательно геройски стремятся к обратному. То же самое можно сказать и про другие термины, “захваченные” неаналитическими клини-цистами и авторами популярной литературы, бойко или снисходительно спорившими об их значении.
Понятия нередко подвергались размыванию, став общеупотребительными. Термин “травма” в его популярном употреблении потерял свои катастрофические оттенки, он часто обозначает “дискомфорт” или “оскорбление”. “Депрессия” стала неотличимой от коротких периодов плохого настроения. Термин “паническое расстройство” был при-зван восстановить для нашего уха смысловые коннотации старых, чрезвычайно полез-ных фраз “тревожные неврозы” и “тревожные атаки”, поскольку слово “тревога” стало применяться практически ко всему для обозначения самых различных состояний: некто испытывает тревогу на деловом завтраке, а кто-то — на огневом рубеже.
Столкнувшись с этим обстоятельством, я оказалась в затруднении относительно то-го, в каком виде представить определенную часть материала данной книги. Как чело-век, я пытаюсь учитывать существующие предпочтения небольших групп, касающиеся того, как их нужно называть. Я уважаю чувства пациентов, которые проявляют чувст-вительность к употреблению определенных диагностических категорий (например, тех, кто чувствует, что “биполярный” менее “объективирующий” термин, чем “маниакаль-но-депрессивный”). Но с точки зрения обучения, мне кажется, что переименование вещей, а не использование их сегодняшних названий — это довольно пустое занятие. Замена термина “мазохистический” на “саморазрушительный”, “истерический” на “те-атральный” может быть понятным образом предпочтительной для неаналитических терапевтов, которые хотят избежать терминов, содержащих психоаналитические по-ложения. Но подобные замены будут иметь мало смысла для тех из нас, кто мыслит аналитически и предполагает в формировании характера действие бессознательных процессов.
Мое несколько амбивалентное решение по поводу языка этой книги сводится к употреблению в основном традиционной психоаналитической терминологии, иногда чередующейся с более современными эквивалентными терминами, в надежде несколь-ко уменьшить тяжеловесность профессионального жаргона. Так как я стремлюсь повы-сить у своих читателей осознание причин, по которым определенное название было выбрано для обозначения особенностей того или иного характера, я буду в основном полагаться на знакомый психоаналитический язык и попытаюсь сделать его легкоупот-ребимым*. У читателя без психоаналитической подготовки это может вызвать ощуще-ние анахроничного или даже скрытого осудительного тона всего текста, но я могу только просить этого человека постараться временно отложить критику и дать дорогу именно аналитической традиции в размышлении о возможной полезности используе-мых терминов.
Замечания относительно общего тона книги
Почти все, что можно сказать об индивидуальных паттернах характера и об инди-видуальных значениях, даже в контексте принятия основного психоаналитического подхода, является спорным. Многие концепции, центральные в аналитическом мышле-нии, не только не могут быть систематически экспериментально изучены и оценены, но в силу внутренней своей природы настолько сопротивляются конкретному прило-жению и использованию, что трудно даже представить, как они могли бы быть эмпи-рически проверены (см. Fisher & Greenberg, 1985). Многие ученые склонны относить психоанализ скорее к герменевтике, нежели к науке, частично из-за указанного сопро-тивления данного предмета исследованию научными методами как они определяются современными философами науки (см., например, Grunbaum, 1979).
В концепции столь же абстрактной и сложной, как сам характер человека, многое из того, что нам сегодня известно, было получено благодаря приращению сравнимого и разделяемого клинического опыта людей, говорящих на одном метапсихологическом языке. Я осознаю, что психоаналитики имеют репутацию людей, самонадеянно настаи-вающих на своих формулировках в отсутствие “твердых” доказательств и даже при на-личии противоречивых данных; поэтому я старалась избегать тона самодовольной или снисходительной уверенности. С другой стороны, существует значительное согласие клиницистов во многом из того, о чем пойдет речь в настоящей книге, и я предпочла бы не перегружать внимание читателя перечислением возражений, разночтений, ис-ключений и предостережений каждый раз, когда я делаю те или иные обобщения.
Поэтому я могла ошибиться, сделав акцент скорее в сторону переупрощения, чем переусложнения, трактуя некоторые идеи, возможно, более широко, чем это посчита-ли бы оправданным многие вдумчивые исследователи и опытные профессионалы. На-деюсь, что я сделала это, по крайней мере, с подобающим смирением. Данный текст адресован начинающим практикам. Мне не хотелось увеличивать тревогу, неизбежно сопровождающую процесс становления терапевта, так как я представляю себе беско-нечные сложности этого явления. Все мы обучаемся достаточно быстро, благодаря не-предсказуемым нюансам отдельных терапевтических взаимоотношений, внутри кото-рых мы и развиваемся, точно так же, как быстро бледнеют наши самые элегантные и удовлетворяющие нас формулировки рядом с тайной, какой является человеческая природа. Поэтому я верю, что мои читатели смогут развить мои построения.
Часть I.
КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Следующие шесть глав включают в себя обоснование диагноза характера, обзор ос-новных направлений в психоанализе и их соответственный вклад в модели структуры личности, исследование различий в характерах, отражающих разные проблемы разви-тия, комментарий о том, как эти проблемы отражаются в терапии, и изложение психо-аналитической концепции защит и их роли в определении характера. Вместе они обра-зуют способ осмысления существования, свойственный каждому индивидууму, под ко-торым мы и понимаем характер.
Кульминацией этого раздела является наглядное представление диагностических возможностей в пространстве, определяемом двумя осями. Такая схема является и произвольной, и упрощенной, однако я нашла ее полезной при подведении терапевтов к центральным динамическим формулировкам и их клиническим приложениям. По мо-им сведениям, такое графическое представление типов характеров в аналитической литературе еще не появлялось, хотя я считаю, что оно в ней подразумевается*.
Другие аналитики предлагали иные наглядные представления диагностических ва-риантов (например, Kohut, 1971; G.Blanck & R.Blanck, 1974; Greenspan, 1981; Kernberg, 1984; Horner, 1990). В каких-то планах моя диаграмма включает идеи этих людей, в каких-то — нет. Моя цель состоит не в оспаривании другой организации понимания развития, структуры и концепции темперамента, но в том, чтобы предложить вновь пришедшим в эту сложную область синтезированный и целостный образ.
1. ЗАЧЕМ НУЖЕН ДИАГНОЗ?
Для многих людей, в том числе для некоторых терапевтов, слово “диагноз” — “пло-хое” слово. Все мы знаем о неправильном использовании психодиагностических фор-мулировок: сложная личность легкомысленно упрощается интервьюером, который ис-пытывает тревогу из-за неопределенности; страдающий человек лингвистически дис-танцируется клиницистом, не выносящим болезненных чувств; беспокойного пациента наказывают навешиванием патологизирующего ярлыка. Расизм, сексизм, гетеросексуа-лизм, классовость и множество других предрассудков могут (и это уже происходит) с легкостью оправдываться нозологией. Сейчас, когда страховые и медицинские компа-нии диктуют особые условия для многих диагностических категорий, зачастую пренеб-регая мнением терапевтов, процесс оценивания особенно подвержен извращениям. Так что примеры злоупотребления психодиагностическими понятиями можно легко продемонстрировать. Впрочем, из того, что нечто может быть извращено, вовсе не следует, что его необходимо отбросить за ненадобностью. Любое зло может быть со-вершено во имя любви, патриотизма, христианства — не потому, что сами эти понятия порочны, а вследствие их извращения. На самом деле важным является вопрос: может ли осторожное, беспристрастное применение психодиагностических концепций увели-чить шансы пациента на получение помощи?
Существует по меньшей мере пять взаимосвязанных достоинств диагностики, когда она производится разумно и после соответствующей подготовки: (1) использование диагноза для планирования лечения, (2) заключенная в нем информация
скачать всю книгу
|
Сайт создан в системе
uCoz