[ главная / библиотека / Ральф Р. Гринсон ПРАКТИКА И ТЕХНИКА ПСИХОАНАЛИЗА]

скачать всю книгу


   

Ральф Р. Гринсон ПРАКТИКА И ТЕХНИКА ПСИХОАНАЛИЗА

Ральф Р. Гринсон ПРАКТИКА И ТЕХНИКА ПСИХОАНАЛИЗА ОТ ИЗДАТЕЛЯ Уважаемый читатель! Вашему любезному вниманию предлагается академический учебник Ральфа Р. Гринсона <Практика и техника психоанализа>. За рубежом этот труд выходил в свет более 10 раз; у нас широким тиражом он издается впервые. В последнее время на отечественном книжном рынке появилось много публикаций трудов классиков и основоположников психоанализа - в основном 3. Фрейда и К. Г. Юнга. В них даны многие общетеоретические сведения и богатый практический материал. Можно считать, что первоначальный дефицит психоаналитических знаний устранен. В то же время современное и детальное изложение конкретного алгоритма и процедур психоаналитической техники на высоком дидактическом уровне отсутствует. Именно этот пробел восполняет настоящее издание; для отечественных практикующих психоаналитиков и психотерапевтов выход в свет такой книги - факт своевременный и полезный. Учебник Ральфа Р. Гринсона написан с позиций классического (если не сказать - ортодоксального) психоанализа и преломляет в себе богатый многолетний опыт психоаналитической практики автора. В нем заинтересованный читатель найдет и достаточную степень дидактического упорядочивания материала в целом (необходимое для жанра учебника качество), и разнообразный фактографический материал, и его вдумчивое и строгое теоретическое осмысление. Основное достоинство учебника -детальное изложение процедуры работы психоаналитика с пациентом (как основного сценария, так и различных вариантов и набора нештатных ситуаций). Автор учебника уделил большое внимание и таким важным вопросам, как требования к знаниям, мотивации и личностным чертам партнеров по психоанализу - аналитика и пациента. Можно с уверенностью заявить, что как учебник, так и личность его автора соответствуют требованиям самых высоких стандартов современного классического психоанализа. Это позволяет надеяться на то, что данное издание откроет для отечественных аналитиков путь к цивилизованной, гуманной и эффективной практике. ОТ РЕДАКТОРА Судьба психоанализа в нашем Отечестве оригинальна, странна и крайне неопределенна. Не затрагивая период от начала века до 60-х - 70-х годов, изложу сбое личное мнение о тех метаморфозах, которые происходили либо произойдут (?) с психоанализом 6 нашем доме. Метаморфоза первая. Психоанализ как запретный плод привлек внимание психологов возможно даже в большей степени, чем это соответствует его объективной ценности и значимости. Отсюда идеализация, превознесение этого отдельного, единичного метода как чудесной и сладостной панацеи. Многие доморощенные адепты восприняли (и до сих пор продолжают воспринимать) психоанализ как свой инфантильно-эротический интеллектуальный объект, повод для секса интеллектов. Метаморфоза вторая. Сладость запретного плода не отменяет его запретности. Отсюда два важных следствия. Одно касается того, что важным мотивом формирования приверженности психоанализу был мотив по существу эдипов - желание маргиналов противостоять отеческому режиму, протестовать против отеческой (отечественной) идеологии того времени посредством контрабандного протаскивания психоанализа в свою нелегальную же практику. Так сформировался корпус доморощенных психоаналитиков - из маргиналов обиженных или оппозиционных. Сюда же вошли аутсайдеры. - снобы, не имевшие счастья своевременно занять свое место под солнцем в номенклатуре профессиональных ниш. Другое следствие - закономерное возникновение подсознательного чувства вины за грех вкушения запретного (по тем временам) плода, отсюда постоянные попытки самонаказания неявными символизированными, иногда причудливыми и эксцентричными, но в конечном итоге - невротически эффективными способами. Метаморфоза третья. Россия - страна идео- и психократии. Достаточно упомянуть об исторически стабильной тенденции придержания власти прежде всего идеологией (либо идеологизированными кулътурообразованиями) - здесь и Православие, и Третий Рим, и коммунизм, и сногсшибательный авторитет в обществе всяческих <Учителей> (от писателей до экстрасенсов). Искушение властвования психократического, психоаналитического оказалось слишком велико, чтобы снобы и маргиналы смогли отринуть его. Эдип и Ааий объединились. Психоанализ обрел характер дикого, доморощенною, старчески-инфантильного. Одновременно сохранились некоторые черты имитации, экспортной поверхностности, вторичности. Наш психоаналитик чувствует себя властно и самодостаточно, однако постоянно девиирует в практике в сторону неаналитических, а то и анти-аналитических форм работы. Желание удержать при себе отцовскую властность и власть над пациентом - и обрести детски-игровую свободу новых форм работы с клиентурой - вот то расщепление, поразившее сердце и разум психоанализа на нашей отечественной почве. Дальнейшее - Семеро против Фив? На другом уровне возникают иные коллизии. Чем кажется и чем оказывается в конце концов психоанализ Фрейда - плод протестантизма в иудаизме и натуралистического террора в гуманитарной сфере - на почве России? Два Сфинкса задают психоаналитику разные каверзные ответы, для которых трудно (невозможно?) отыскать единственный достойный вопрос. Социальная нестабильность, распад Империи, экономическая стагнация, капиталистическое и общее одичание масс стадии накопления, мерцающее Христом и Антихристом Православие, крах и регресс национального самосознания до коммуно-фашизма - а подо всем этим слои подавленного, но живущего родоплеменного язычества. Один вопрос - чем может стать в таком эоне психоанализ? Другой вопрос - кем пожелает и станет в таком эоне психоаналитик? По сравнению с этими двумя вопросами проблема издателя представляется малозначимой. Будет ли дана в руки варвара (инфантильного сноба-тирана) новая порция интеллектуального оружия для психократических погромов, либо настоящая книга выполнит свою дисциплинирующую, просветительскую и дидактическую миссию? Все cue зависит не от издателя, но от Бога, Истории, Души и Разума человека, считающего себя Человеком. КОРОТКО ОБ АВТОРЕ Ральф Р. Гринсон окончил в 1936 г. <активную> психоаналитическую школу Вильгельма Штеккеля в Австрии. В 1937 г. он оставил Вену и переехал в Лос-Анжелес. С 1938 по 1942 гг. проходил тренинг-анализ и стажировался у известного психоаналитика д-ра Отто Феничела (эмигрировавшего в Штаты несколькими годами ранее). В 1942 г. Гринсон получил диплом и приступил к самостоятельной работе. Вскоре он снова оказывается в Европе, но уже в качестве врача военно-психиатрической службы США. После войны он возвращается в Лос-Анжелес, где работает и поныне как клинический профессор в Медицинской Школе. Гринсон - пожизненный член Американской Психоаналитической Ассоциации. <Практика и техника психоанализа> адресована как специалистам, так и начинающим терапевтам. Мы надеемся, что она хотя бы частично восполнит тот огромный пробел, который образовался в русскоязычной психоаналитической литературе. ВВЕДЕНИЕ Классические работы по технике, написанные Фрейдом, Гловером (1956), Шарпом (1930), Феничелом (1941), блестяще являются лишь путеводными нитями. Они не описывают достаточно детально, что психоаналитик делает, когда он анализирует пациента. В результате, например, для одного аналитика анализ сопротивления может означать одно и нечто совершенно иное - для другого, хотя каждый из них полагает,что анализирует сопротивление согласно принципам психоанализа. "Комиссия по изменениям классической психоаналитической техники" на 20 Конгрессе Международной Психоаналитической Ассоциации, проходившем в Париже в 1959, проиллюстрировала многообразие точек зрения (см. Greenson, 1958). Анкета Гловера по общепринятым методикам техники психоанализа, которую он провел среди членов Британского психоаналитического общества в 1938 году, показала неожиданно большое число разногласий среди членов и высокий уровень колебаний, робости, сомнений при раскрытии секретов своих методик (Glover, 195 5, р. 348). Блестящий обзор Елены Тартаковой (1956) современных книг по психоаналитической технике ясно показал, что термин "психоанализ" в названиях публикаций применяется к чрезвычайно различным терапевтическим методам на основании как личных авторских, так и специальных теоретических посылок. Об этой путанице и неопределенности говорит и тот факт, что Комитет по определению психоаналитической терапии Американской Психоаналитической Ассоциации был распущен в 1953 году после шести с половиной лет бесплодных дебатов, в ходе которых пытались найти приемлемое определение психоаналитической терапии (Rangell, 1954). В качестве примеров широко дивергировавших взглядов на значение динамической психиатрии и психоанализа можно привести работы Фромм- Рейхман (1954) и Эсслера (1956). Настоящий учебник психоаналитической техники не уничтожит различий во мнениях или споров об аспектах техники,но может оказаться полезным как простой ориентир в работе психоаналитика, когда тот пытается анализировать определенные психические феномены пациента. Надо отметить, что, хотя публичных дискуссий о деталях техники немного, ведется множество приватных бесед между аналитиками внутри небольших за крытых групп. В результате появляются многочисленные изолированные фракции, что приводит к эзотерической отчужденности и тормозит научный прогресс (Glover, 1955). Те, кто хочет предложить нововведения или модификации техники, обычно не обсуждают их с теми, кто более традиционен в своих взглядах. Они имеют склонность формировать клинику и работать самостоятельно, или, по крайней мере, дистанцироваться от традиционного течения аналитической мысли. Вследствие этого новаторы утрачивают связь, с теми группами в психоанализе, которые могли бы улучшить или прояснить их новые идеи. Изолированные новаторы становятся "дикими аналитиками", тогда как консерваторы, из-за собственной замкнутости, имеют тенденцию становиться регидными и ортодоксальными. Вместо того, чтобы конструктивно влиять друг на друга, каждый из них идет своим путем. Считая себя соперниками, они закрывают глаза на все то, что каждый мог бы почерпнуть из открытой дискуссии. Единственной, но очень важной причиной, удерживающей от открытия форума по психоаналитической технике, является то, что для его проведения, для передачи техник необходимо как бы "раздеть" серьезного исследователя перед представителями других техник. Изучение техник только из небольшой группы источников может увеличить вероятность того, что кандидат (ученик) сохранит определенные чувства невротического переноса к своим учителям, а это помешает найти технику, наилучшим образом подходящую к его личностной и теоретической ориентации. Не редкость молодые психоаналитики, несущие очевидный штамп их учителя - личного аналитика (печать, которая походит на рабскую привязанность подростков). С другой стороны, современные выпускники, которые явно находятся в оппозиции к обучающим аналитикам, могут быть точно так же опутаны неразрешенным неврозом переноса. Гловер (1955) называет такие реакции переносами обучения и подчеркивает, что они сводят на нет усилия неопытного психоаналитика. Впечатляет тот факт, что основы психоаналитической техники, которые Фрейд заложил в пяти коротких работах почти 50 лет назад, до сих пор являются основой психоаналитической практики (Freud, 1912,1913, 1914,1915). Никаких признанных больших изменений в стандартной психоаналитической технике с тех пор не было. Следует отдать дань признания Фрейду за раннее и четкое осознание сущности психоаналитической терапии. Одной из причин отсутствия прогресса является сложная эмоциональная связь между студентом и его учителем - неизбежное следствие существующих методов обучения психоанализу (Kayris, 1964; Greenacre,1966). Обучение анализу, являющееся частью профессиональной подготовки студента , обычно оставляет заметное наследство в виде неразрешенных реакций переноса, которые ограничивают и деформируют развитие студента в области психоанализа. Когда аналитик пытается проводить терапию в целях обучения, он устанавливает такие взаимоотношения с пациентом (студеном), которые можно было бы назвать высокомерными, но это необходимо для профессионального прогресса студента. При этом обучающий аналитик неизбежно теряет часть своего инкогнито, уничтожает мотивации пациента, усиливает тенденции кандидата к зависимости, идентификации, покорности и псевдонормальному поведению. Кроме того, в треугольнике, состоящем из студента, психоаналитического учебного заведения и обучающего аналитика, сам аналитик, не зная этого, и даже против собственной воли, становится фанатиком. Одним из вторичных последствий неразрешенных проблем переноса-контрпереноса является нежелание психоаналитиков открыто показывать друг другу как они, в действительности, работают (даже на специальном "показе"). Это положение дел, возможно, повлияло и на самого Фрейда, который, согласно Джонсу (1955), часто говорило своем намерении написать систематическое изложение психоаналитической техники, но так и не сделал этого. Страчей (1958) полагает, что отсутствие какого бы то ни было полного обсуждения контрпереноса в работах Фрейда подтверждает это предположение. Нежелание психоаналитиков выставлять на всеобщее обозрение свои методы практики исходит частично и из другого, но родственного источника. Работа психоаналитика подчинена многим его собственным интимным и личным процессам (Greenson, 1966). В результате, при обнаружении того, как аналитик работает, возникает чувство разоблачения и собственной уязвимости. Так как большая часть материала, предлагаемого пациентом, высоко инстинктуализирована, то она воскрешает в памяти аналитика глубоко интимные моменты. А так как аналитическое понимание пациента зависит от особой эмпатической близости с ним, то реакция стыда, враждебности, страха может усиливаться, когда требуется раскрытие данной ситуации. Как следствие этого, среди психоаналитиков не редкость разнообразные варианты "страшилищ" и эксгибиционистов, а также комбинации того и другого. Тот факт, что сдерживается открытое обсуждение практической деятельности, приводит к тому, что психоаналитики чрезвычайно склонны занимать крайние положения: ортодоксию или сектантство. Психоанализ - профессия одиночек. Хотя кто-то чувствует себя комфортно, принадлежа к какой-либо группе, это блокирует и задерживает научный прогресс. В том, что это профессия одиночек, есть и дополнительный признанный риск - отсутствие, как правило, другого аналитически подготовленного наблюдателя развития аналитической ситуации. Я не считаю, что присутствие наблюдателей или слушателей предпочтительней, так как мне кажется, что оно, даже если их и не видно, искажает аналитическую ситуацию (другие авторы, в особенности, Мертон М. Гилл, имеют иные точки зрения). С другой стороны, аналитик, работающий наедине с пациентом и экранизированный от испытующих взглядов, предрасположен к пристрастности и некритичности по отношению к собственной технике. Когда кто-либо детально описывает, что он делает, проводя психоанализ, он раскрывает не только большое количество интимных затруднительных положений, возникших при работе с пациентом, но также и из личной жизни самого аналитика. Единственный и наиболее важный рабочий инструмент аналитика -работа его предсознательного и бессознательного. Если он собирается подробно изложить, как и почему он подошел к ситуации в анализе, он неизбежно должен будет раскрыть многие из своих фантазий, мыслей, черт характера и т.д. Обычная скромность и самозащита заставят его избежать любого чрезмерного раскрытия сокровенной интимной жизни. Возможно, книга, которая описывает практику классической психоаналитической терапии, будет стимулировать всеобъемлющую, открытую и длительную дискуссию по психоаналитической технике. В этом случае вариации, нововведения, модификации и отклонения смогут стать более ясными, будут проверены и, следовательно, будет установлена их научная ценность, что даст толчок прогрессу психоаналитической техники. Я намеревался писать эту книгу, приближаясь к техническим проблемам в том хронологическом порядке, как они возникают в курсе психоаналитической терапии. Я планировал начать со следующих этапов: "Предварительные интервью", "Переход к кушетке", "Первые аналитические часы" и т. д., но вскоре обнаружил, что невозможно говорить глубоко, детально о проблемах техники без общего понимания феноменов сопротивления и переноса. Я также осознал, что студенты извлекли бы пользу из краткого конспекта некоторых основных концепций психоаналитической теории и техники, служащего для предварительной ориентации. Таким образом, эта книга составлена так, что после вводного обзора следуют разделы, посвященные сопротивлению и переносу (понятиям, которые являются фундаментальными для психоаналитической техники). Последняя часть книги посвящена психоаналитической ситуации. Она включена потому, что предлагает общий обзор, взгляд на связи между различными процедурами и процессами, происходящими у пациента и у психоаналитика. Текст классифицирован так, что каждая техническая часть начинается с предварительного определения, которое иллюстрировано простыми клиническими примерами, за этим следует краткий обзор литературы и теории, и затем - рассмотрение практических и технических вопросов. 1. ОБЗОР ОСНОВНЫХ КОНЦЕПЦИЙ 1.1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Один из способов выяснить, что составляет сущность психоаналитической терапии - бросить взгляд на ее историческое развитие и отметить основные этапы изменений технических процедур и процессов лечения. После этого следует изложить краткое содержание основных работ Фрейда по данным вопросам. Позвольте мне определить терминологию. Я использую термин "техническая процедура", говоря о комплексе приемов, инструментов, взаимодействий, а также об определенных принятых на себя терапевтом или пациентом обязательствах, в целях дальнейшего терапевтического процесса. Гипноз, внушение, свободная ассоциация, интерпретация - примеры технических процедур. Термин "терапевтический процесс" используется по отношению к взаимосвязанным сериям психических событий, последовательности психических влияний и действий, которые имеют лечебную цель или эффект. Они обычно бывают спровоцированы путем технических процедур. Отреагирование, восстановление памяти, инсайт - терапевтические процессы (см. Е. Бибринг (1954) - похожий, но более общий подход). Техника психоанализа не была обнаружена вдруг. Она постепенно эволюционировала по мере того, как Фрейд искал способы эффективной помощи невротическим пациентам. Хотя позже он и отрицал восторженность по поводу терапии как таковой, именно излечение как цель привело его к открытию психоанализа. Фрейд был проницательным клиницистом, он смог увидеть, что имеет значение в запутанных последовательностях клинических событий, являющихся последствиями различных технических процедур, которые он применил. Обладая даром воображения и теоретического осмысления, он строил гипотезы соответствия техники клиническим проявлениям и терапевтическим процессам. К счастью, Фрейд обладал той комбинацией темперамента и черт характера, которые дали ему возможность быть и завоевателем сознания, "искателем приключений, и внимательным научным исследователем (Jones, 1953,1955).У него была уверенность в успехе и способность исследовать новые области мышления энергично и творчески. Когда что-то оказывалось неверным, у него хватало скромности изменить как технику, так и теорию. При внимательном чтении статей Фрейда по технике и клинике, обнаруживается, что изменения в технике не были резкими или завершенными. Можно увидеть изменения в расстановке акцентов или в порядке значимости, отмеченном для данной процедуры или терапевтического процесса. Вместе с тем, можно описать различные фазы в развитии технических процедур и в теории терапевтического процесса. Сам Фрейд кратко описал три фазы, но это было до того, как он подошел к структуральной точке зрения. 1.1.1. ИЗМЕНЕНИЯ В ТЕХНИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУРАХ Хотя Фрейд знал о случае Анны О. от Брейера в 1882 году и изучал гипноз у Шарко с октября 1885 по февраль 1886, он ограничивался использованием общепринятых терапевтических методов того времени, когда начинал практиковать. На протяжении почти 20 месяцев он применял электростимуляцию, водолечение, массаж и т.д. (Jones, 1953). Неудовлетворенный результатами, он начал использовать гипноз в декабре 1887, очевидно, пытаясь подавить симптомы пациента. В случае Эммы фон Н. (1889) Фрейд впервые использовал гипноз в целях катарсиса. Его терапевтический подход состоял в следующем: он гипнотизировал пациентку и приказывал ей рассказать о происхождении каждого из ее симптомов. Он настойчиво спрашивал что испугало ее, что вызвало рвоту или опечалило ее, когда происходили те события и т.д. Пациентка отвечала серией воспоминаний, что сопровождалось сильным аффектом. В конце Фрейд внушал пациентке, чтобы она забыла эти воспоминания. В 1892 году Фрейд осознал, что его способность гипнотизировать пациентов ограниченна, и встал перед выбором: либо отказаться от катартического лечения, либо попытаться делать это без сомнамбулической стадии (Breuer and Freud, 1893-95). Объясняя свой подход, он напомнил, как Бернхейм продемонстрировал, что пациентов можно заставить вспомнить события просто путем внушения (с. 109). Фрейд, следовательно, пришел к предположению, что пациенты знают все, что имеет для них патогенное значение, и вопрос только 6 том, чтобы заставить их сообщить это. Он приказывал пациентам лечь, закрыть глаза и сконцентрироваться. Он надавливал на лоб и настойчиво говорил, что воспоминания должны появиться. Элизабет фон Р. (1892) была первой пациенткой, которую Фрейд вылечил внушением в бодрствующем состоянии. К 1896 году Фрейд отказался от гипноза. Не совсем ясно, когда он отказался от использования гипноза как основного терапевтического инструмента. Тем не менее, к 1896 г. Фрейд уже совершенно закончил свою работу над "Толкованием сновидений", хотя она не была опубликована до 1900 г. Вероятно, со способностью постигать структуру и значение сновидений, возросло его умение интерпретировать их. Как следствие этого, Фрейд получил возможность все более и более полагаться на "спонтанное продуцирование материала пациентом. Он мог использовать интерпретации и конструкции, чтобы достичь вытесненных воспоминаний. Точной даты открытия процедуры свободных ассоциаций нет. Вероятно, она постепенно развивалась между 1892 и 1896 годами, уверенно очищаясь от гипноза, внушения, давления и опрашивания, которые сопровождали ее вначале (Jones, 1953). Намеки на нее появились уже в 1889 г., в случае Эммы фон Н. (Breuer, Freud, 1893-95). Джонс описывает исторический случай, когда Фрейд настойчиво расспрашивал Элизабет фон Р. и она упрекнула его в том, что он прерывает ход ее мыслей. Фрейд скромно принял этот совет и метод свободной ассоциации сделал гигантский шаг вперед. Фрейд объяснял, что при отказе от гипноза и внушения утрачивается возможность доступа к вытесненному материалу и, следовательно, возможность получить патогенные воспоминания и фантазии. Свободная ассоциация - совершенно достаточный заменитель их, позволяющий непроизвольным мыслям проявиться в терапевтической ситуации. Вот описание этого метода, сделанное Фрейдом: "Не оказывая какого-либо давления, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как он сам сидит на стуле за ним, вне поля зрения пациента. Он даже не просит его закрыть глаза и избегает любых прикосновений, так же как избегает всяких других процедур, которые могут напомнить о гипнозе. Сеанс, следовательно, проходит как беседа между двумя людьми, в равной степени бодрствующими, но один из них воздерживается от любых мускульных усилий и любых отвлекающих ощущений, которые могут отвлечь его внимание от его собственной умственной деятельности. Для овладения идеями и ассоциациями пациента аналитик просит "разрешить ему войти" в такое состояние, как если бы они беседовали бесцельно, бессвязно, наугад" (1904). Процедура свободной ассоциации стала известна как фундаментальное или основное правило психоанализа (Freud, 1912). Свободная ассоциация остается основным и единственным методом коммуникации для пациентов в ходе психоаналитического лечения. Интерпретация же остается основным, наиболее важным инструментом аналитика. Эти две технические процедуры придают психоаналитической терапии отличительную печать. Другие способы общения также встречаются во время курса психоаналитической терапии, но они являются не основными, а подготовительными или вторичными и не типичны для психоанализа. 1.1.2. ИЗМЕНЕНИЯ В ТЕОРИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА Работа "Об истерии" может рассматриваться как начало психоанализа. В ней можно увидеть, как Фрейд боролся за обнаружение того, что составляет сущность терапевтического процесса при лечении истерии. Впечатляет тот факт, что некоторые из тех явлений, которые в то время описывал Фрейд, стали основой психоаналитической теории терапии. Как это характерно для Фрейда, он начал с борьбы по преодолению препятствий его терапевтическому подходу. И только позже осознал, что эти помехи были решающими для понимания неврозов пациентов и терапевтического процесса. Настойчивость и гибкость дали возможность Фрейду справиться со множеством препятствий, что и привело к открытию психоанализа. В предварительном сообщении (1893) Брейер и Фрейд (1893-95) утверждали, что "каждый отдельный истерический симптом немедленно и надолго исчезает, когда мы проливаем свет на воспоминания о событии, которым этот симптом был спровоцирован, и в возбуждении сопровождающего аффекта, и когда пациент описывает то событие как можно более детально и переводит аффект в слова". Они полагали, что только путем отреагирования пациент может достичь полного "катартического" эффекта и освободиться от истерического симптома. Эти переживания, как они утверждали, отсутствуют в памяти пациента в нормальных условиях и могут быть получены только путем гипноза. Патогенные мысли сохранялись настолько "свежими" и так аффективно заряженными, потому что они не были включены в нормальный процесс разрядки. Они имели дело с "удушенными" аффектами. Разрядка "удушенных" аффектов лишила бы патогенные воспоминания их силы и симптомы могли бы исчезнуть. _ В тот момент истории психоанализа процессы отреагирования и разрядки рассматривались как терапевтические процессы, причем с акцентом на отреагировании. Терапевт гипнотизировал пациента и пытался заставить его вспомнить травмировавшее событие, чтобы затем пришло целительное катартическое переживание. У Анны О.> которую Брейер лечил в 1882 году, бывали спонтанные гипнотические трансы, во время которых она спонтанно переживала вновь прошлые травматические события. Когда она выходила из сомнамбулического состояния, она чувствовала облегчение. Таким образом, опыт Анны О. проложил путь для катартической терапии. Сама она называла это "лечение разговором" или "чисткой труб". Постепенно у Фрейда складывалось представление и о той силе в пациенте, которая противостоит лечению. Окончательно оно выкристаллизовалось в случае Элизабет фон Р., которую он не мог загипнотизировать и которая отказалась сообщить некоторые свои мысли, несмотря на то, что он настаивал. Он пришел к заключению, что эта сила, сопротивляющаяся лечению, есть та же сама сила, которая охраняет патогенные мысли. Цель одна - защита. "Незнание истерического пациента есть, фактически, нежелание знать". Задача терапевта, по Фрейду, состоит в том, чтобы преодолеть это сопротивление, что он и делает "настаивая", подталкивая, расспрашивая, надавливая на лоб и т.д. Фрейд признавал, что личное влияние врача может быть чрезвычайно значимо, и предлагал терапевту действовать и как просветителю, учителю, духовному отцу. Вместе с тем, он осознавал, что при определенных условиях отношение пациента к врачу может "расстроиться" - фактор, который превратит отношения пациент-врач в наихудшее препятствие на пути дальнейшего анализа. Это может произойти, если пациент чувствует к себе пренебрежение, когда пациент становится сексуально зависимым или если пациент переносит на фигуру врача внушающие беспокойство мысли из содержания анализа. При работе с этим следует вывести все на сознательный уровень и вернуться назад, к тому моменту в лечении, когда оно возникло. Затем следует попытаться убедить пациента общаться, несмотря на эти чувства. Так, Фрейд обнаружил явления сопротивления и переноса, хотя они рассматривались им как помехи в работе. Главная цель была - достигнуть аффективного отреагирования и восстановить травматические воспоминания. Реакции переноса и сопротивления должны были быть обойдены или преодолены. В работе "Об истерии" Фрейд попытался сформулировать задачи, сконцентрировать свои усилия на индивидуальной симптоматике пациента. Он сознавал, что эта форма терапии- симптоматическая, а не каузальная. В случае Доры, который был опубликован в 1905, хотя написан в 1901, Фрейд констатировал, что психоаналитическая техника полностью революционизирована. Он более не старался полностью прояснить каждый симптом, один за другим, найдя такой метод совершенно неадекватным в случае комплексного невроза. Теперь Фрейд предлагал пациенту самому подобрать субъективный материал к сеансу, а сам начинал работу с подсознательными мыслями пациента, которые проявлялись в данный момент. Очевидно, Фрейд осознавал, что терапевтический процесс в виде одной-единственной операции не может быть эффективным, т.к. невротические симптомы имеют множественные причины. Хотя он пришел к принципу переопределенности уже в работе "Об истерии", точную формулировку своего мнения по этому вопросу он дал в статье "Психоаналитическая процедура по Фрейду", опубликованной в 1904. В этом эссе он утверждает, что изменения в технике гипноза и внушения к свободной ассоциации дали возможность получить новые данные и "в конечном счете неизбежно повлекли за собой отличную, хотя и не противоречащую, концепцию терапевтического процесса". Гипноз и внушение маскируют сопротивление и мешают выявить психические силы, действующие у пациента. Путем избегания сопротивления можно получить лишь неполную информацию и достичь временного терапевтического успеха. Терапевтическая задача состоит в преодолении сопротивления, уничтожении репрессирующего давления, и тогда провал в памяти будет заполнен. Я полагаю, что здесь мы видим сдвиг в теории терапевтического процесса от доминирующей важности отреагирования к преодолению амнезии. Это не противоречит тому, что отреагирование имеет терапевтический эффект. Сняв эмоциональное напряжение, пациент обычно испытывает временное чувство облегчения. Более того, катарсис ценен тем, что снижает аффективную напряженность, что благоприятно сказывается на последующей терапии. Важно и то, что вербализация, сопровождающая разрядку эмоций и побуждений, дает возможность исследовать их более четко. Но катарсис не является более конечной целью терапии. Я полагаю, что именно об этом упоминал Фрейд, говоря об "отличном, но не противоречащем утверждении". Новое ударение было теперь сделано на бессознательном, на устранении амнезии, восстановлении памяти. Сопротивление стало краеугольным камнем психоаналитической теории, было соотнесено с теми силами, которые вызывают репрессию. Аналитик использует интерпретацию для того, чтобы сломить сопротивление. В случае Доры (1905) Фрейд впервые подчеркнул решающую роль переноса. "Перенос, которому, кажется, предписано быть самой большой помехой психоанализу, становится его наиболее могучим союзником, если каждый раз его присутствие может быть определено и объяснено пациенту". В постскриптуме 'к этому случаю Фрейд описывает, как пациент внезапно прекратил лечение, потому что ему не удалось проанализировать множественные элементы переноса, которые докучали при лечении. В работе "Динамики переноса" (1912) он описывает связь между переносом и сопротивлением, позитивный и негативным перенос и амбивалентность реакций переноса. Часть одного раздела заслуживает быть процитированной, т.к. в ней отчетливо видна новая терапевтическая ориентация Фрейда. "Борьба между врачом и пациентом, между интеллектом и инстинктивной жизнью, между пониманием и стремлением действовать, проявляется почти исключительно в явлении переноса. На этом поле битвы должна быть победа - победа, чье выражение - перманентное излечение невроза. Не подлежит сомнению, что контроль за явлениями переноса связан для психоаналитика с большими трудностями. Но не следует забывать, что такой контроль служит нам неоценимую службу, делая скрытые и забытые эротические побуждения непосредственными и явными. К счастью, в то время, когда все это было сделано и сказано, уже невозможно было судить заочно и сжигать портреты". После 1912 года последовательный анализ переноса и сопротивления стал центральным звеном терапевтического процесса. Позже Фрейд предостерегал против "удовольствий переноса" и убеждал, что психоаналитик должен быть непроницаем как зеркало для пациента и должен сохранять свою анонимность (1912). В своей работе "Воспоминание, повторение и тщательная проработка" (1914) Фрейд особо описывает, как вести себя по отношению к переносу и сопротивлению и связывает это с навязчивым повторением. Он использует термин "невроз переноса" для обозначения того, что во время психоанализа пациент замещает свой обычный невроз этим неврозом, вовлекая аналитика. Кое-что новое было добавлено к дискуссии по терапевтическим процессам в той части, где Фрейд отмечает, что перестройка Эго становится возможной при анализировании переноса. Он утверждал, что при интерпретации неосознанное переходит в осознанное и увеличивает Эго за счет подсознательного. В работе "Эго и Ид" Фрейд выразил эту мысль очень сжато: "Психоанализ - инструмент, дающий возможность Эго добиваться прогрессирующей победы, над Ид". В 1933 г. Фрейд писал, что в психоанализе основные усилия направлены на то, чтобы "усилить Эго, сделать его более независимым от Супер-эго, расширить сферу действия перцепции и укрупнить его организацию так, чтобы оно могло присвоить свежую порцию Ид. Где было Ид, там будет Эго". И снова в работе "Анализ конечный и бесконечный" (1937) Фрейд утверждает '."Дело анализа - обеспечивать, насколько это возможно, хорошие условия для функционирования Эго, только в том случае он выполнит свою задачу". Обозревая историческое развитие исторических процедур и процессов психоаналитической терапии, можно заметить, что гипноз был оставлен, но все остальные элементы терапевтической иерархии сохранились, хотя и в весьма отличной роли (Loewald, 1955). Внушение не используется для получения воспоминаний и не является более главным терапевтическим приемом психоанализа. Оно может быть применено как временная вспомогательная мера, необходимость которой, в конечном счете, будет проанализирована (это будет обсуждаться в разделе 1.3.4). Отреагирование более не рассматривается как терапевтическая цель, оно ценно в другом плане. Аналитик по-прежнему пытается выйти за пределы сознательного, но теперь он использует свободную ассоциацию, анализ сновидений и интерпретацию. Главное поле деятельности для аналитической работы область переноса и сопротивления. Мы надеемся сделать неосознанное осознанным, вернуть вытесненные воспоминания, преодолеть инфантильную амнезию. Но даже и это более не единственная цель. Единственной целью психоанализа является увеличение относительной силы Эго по отношению к Суперэго, Ид и внешнему миру. 1.2. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ТЕХНИКИ 1.2.1. СВЯЗЬ МЕЖДУ ТЕОРИЕЙ И ПРАКТИКОЙ Прежде чем перейти к более полному и систематичному рассмотрению терапевтических процедур и процессов, сделаем краткий обзор некоторых основных теоретических концепций психоанализа. Между теорией и практикой существует реципрокная связь. Клинические открытия могут привести к новым теоретическим формулировкам, которые, в свою очередь, могут так повлиять на восприятие и технику аналитика, что станет возможным получение новых клинических инсайтов. Обратное также верно. Ошибочная техника может привести к искажению клинических данных, которые, в свою очередь, могут лечь в основу ошибочных теоретических построений. Всякий раз, когда недостаточна интеграция между теорией и техникой, страдают оба аспекта

скачать всю книгу





Сайт создан в системе uCoz